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南宁医疗保险待遇结算相关政策

2014-09-28 16:38 来源:南宁人力资源和社会保障局 作者:

  城镇职工基本医疗保险待遇包括普通门诊、住院、门诊特定项目、特殊检查、特殊治疗等待遇。

  城镇职工基本医疗保险就诊及转诊按以下规定程序办理:

  (一)参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用及定点零售药店购药费用,须持基本医疗保险卡,方可使用基本医疗保险基金进行结算。

  (二)门诊特定项目、特殊检查、特殊治疗等必须按规定报请市、县社会保险经办机构批准。

  (三)转院至统筹地区外就诊的,应按程序到指定的定点医疗机构、社会保险经办机构和社会保险行政部门办理相关转诊手续。

  (四)参保人员在统筹地区外居住、工作等3个月以上(含3个月)的,需先到统筹地区社会保险经办机构办理异地居住报备手续。

  (五)参保人员探亲、出差、学习等事由在统筹地区外3个月内因突发急病的,需在当地定点医疗机构就医,应报统筹地区社会保险经办机构备案。

  参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费用

  及定点零售药店购药费用,应由参保个人按政策自付部分,可使用个人账户结算的,持基本医疗保险卡结算,或本人现金支付结算;按规定应由统筹基金支付部分,先由定点医疗机构及定点零售药店垫付。社会保险经办机构按月与定点医疗机构及定点零售药店直接结算。

  城镇职工基本医疗保险住院费用按以下规定结算:

  (一)住院次数计算

  参保人员在定点医疗机构每办理一次入院和出院手续的住院治疗,计算住院次数为1次。其中:

  1.参保人员在急诊观察室治疗后直接住院治疗的,其1次住院从住入观察室之日起计算;

  2.参保人员根据病情需要长期连续住院的,每3个月计算一次住院次数,不足3个月的按1次住院次数计算。

  3.当次住院跨医保年度的,其个人自付比例的计算年度,按出院年度发生的住院费用处理。

  (二)住院设立起付标准,起付标准及以下费用由个人自付。医保年度内,参保人员每次住院治疗,由个人按医疗机构的等级自付统筹基金起付标准。具体标准如下:

  年内第一次住院的,三级、二级、一级医疗机构的住院个人自付统筹基金起付标准分别为700元、600元、300元;

  第二次及以上住院的,三级、二级、一级医疗机构的住院个人自付统筹基金起付标准分别为400元、200元、100元。

  参保人员年度内多次住院的,首次住院医疗费用低于规定的第一次住院起付标准时,差额部分结转下一次住院时与第二次住院规定起付标准累计结算。

  (三)起付标准以上部分由基本医疗保险统筹基金和个人按比例支付。

  (四)城镇职工基本医疗保险统筹基金支付普通床位费最高标准为25元/床·日;支付重症监护病房床位费最高标准为30元/床·日。床位费实际发生额低于以上标准的,按实际结算。

  城镇职工基本医疗保险门诊特定项目及医疗费用结算

  (一)门诊特定项目种类及范围

  1.门急诊留观:主要包括急性严重外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤、急性腹痛、突发高热、急性出血,吐血、有内出血征象、腹泻、严重脱水、休克、有抽搐症状或昏迷不醒者,耳鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者,眼睛急性疼痛、红肿或突发视力障碍,呼吸困难者,发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者,中毒、淹溺、触电、急性尿闭、急性过敏性疾病、烈性传染病可疑者,以及其他疾病,由主治医师以上认为危及生命应予急诊抢救者。

  2.家庭病床:收治范围主要有脑血管意外后遗症、恶性肿瘤晚期、慢性阻塞性肺病、老年性脑萎缩、骨折恢复期、慢性心血管疾患所致心功能不全、各种原因所致的尿潴留需留置导尿管、慢性衰竭、慢性尿毒症等行动不便的患者。

  3.门诊大病病种范围:

  (1)各种恶性肿瘤:①非放、化疗,②放、化疗;⑵器官移植后抗排斥治疗;⑶慢性肾功能不全:①非透析治疗,②透析治疗;⑷慢性阻塞性肺疾病;⑸慢性充血性心衰;⑹慢性活动性肝炎巩固期;⑺肝硬化;⑻糖尿病;⑼冠心病;⑽精神病(限精神分裂症、偏执性精神障碍);⑾结核病活动期;⑿血友病;⒀银屑病;⒁高血压病(高危组);⒂甲亢;⒃脑血管疾病后遗症;⒄帕金森氏综合征;⒅系统性红斑狼疮;⒆再生障碍性贫血;⒇重型和中间型地中海贫血(21)类风湿性关节炎。

  (二)门诊特定项目支付比例

  经审批后,门诊特定项目由统筹基金与参保个人按比例支付,标准如下:

  1.门急诊留观:参保人员每次在定点医疗机构急诊观察室留院观察时所发生的医疗费用的支付办法与住院医疗费用的支付办法相同。

  2.家庭病床:在职职工,2个月内由个人支付20%,统筹基金支付80%;第3个月起个人支付30%,统筹基金支付70%。退休人员,2个月内由个人支付10%,统筹基金支付90%;第3个月起个人支付15%,统筹基金支付85%。

  3.门诊大病:参保人员按规定提交门诊大病申请,经评审认定后,自定点医疗机构(二级及以上)申请之日起享受门诊大病医疗待遇:

  (1)各种恶性肿瘤化疗、放疗、经批准的器官移植后抗排异治疗和重症尿毒症透析:在职职工个人支付15%,退休人员个人支付8%,由统筹基金分别支付85%和92%。

  (2)除恶性肿瘤化疗、放疗、器官移植后抗排异治疗和重症尿毒症透析外,在1个月内所用限定药品累计费用超过300元/月以上的部分,在职职工个人支付20%,统筹基金支付80%;退休人员个人支付10%,统筹基金支付90%。

  (3)门诊大病统筹支付待遇有效期为一年,门诊大病治疗卡实行一年一审制度。

  城镇职工基本医疗保险特殊检查和特殊治疗项目范围

  (一)特殊检查主要包括:应用χ—射线计算机体层摄影装置〔CT〕、立体定向放射装置〔γ—刀、χ—刀〕、心脏及血管造影χ线机〔含数字减影设备〕、核磁共振成像装置〔MRI〕、单光子发射电子计算机扫描装置〔SPECT〕、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的医疗检查项目和单项费用超过200元/次的医疗检查项目。

  (二)特殊治疗主要包括:

  1.体外振波碎石治疗、高压氧治疗、医用直线加速器治疗、重症监护及抢救的CCU、ICU病房治疗;

  2.肾脏移植、心脏瓣膜移植、角膜移植、皮肤移植、血管移植、骨移植、骨髓移植、胰岛移植;

  3.心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、人工髋关节等体内人工器官的置换及安装,心脏搭桥术、心导管球囊扩张术;

  4.血液透析、腹膜透析;

  5.心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法、介入治疗和快中子治疗项目;

  6.单项费用超过200元/次的治疗项目。

  参保人员因门诊或住院进行特殊检查和特殊治疗的费用,在统筹基金最高支付限额内直接由个人和统筹基金共同支付,标准如下:在职个人自付30%,统筹基金支付70%;退休个人自付15%,统筹基金85%。经批准转往统筹地区以外就诊的特殊检查和特殊治疗,统筹基金支付比例降低5%。

  因病情需要,在特殊治疗中使用人工器官、体内置入材料发生的费用,经社会保险经办机构批准后,在统筹基金最高支付限额内直接由个人和统筹基金共同支付,标准如下:国产材料由统筹基金支付70%;进口材料由统筹基金支付50%。

  因病情需要,单项费用超过200元的医用材料(不含体内置入材料),经市社会保险经办机构批准后,统筹基金参照特殊检查和特殊治疗规定支付比例结算。

  经批准的单项费用5000元及以上的诊疗项目,基本医疗保险统筹基金按50%比例支付。

  门诊特定项目、特殊检查、特殊治疗的具体管理办法由市社会保险经办机构另行制定。

  参保人员医疗用血属于下列情形的可列入统筹基金支付部分费用的范围:

  (一)急性大出血(含术中大出血)、出血性休克等急危重症抢救用血;

  (二)大面积烧伤必须的血液治疗;

  (三)血友病及其它血小板功能障碍导致出血须成份输血治疗;

  (四)因疾病、化疗、放疗导致骨髓抑制或衰竭引起的血小板减少及粒细胞减少而导致出血或严重感染须成份输血;

  (五)其它血液成份缺陷导致出血(先天性或后天性FⅡ、FⅤ、FⅦ、FⅩ、FⅪ和FⅧ因子缺乏症)的血液治疗;

  (六)因疾病等原因引起骨髓造血功能障碍或严重贫血必须的输血治疗。

  符合规定范围内的医疗用血费用(不含无偿献血可报销费用),在统筹基金最高支付限额内直接由个人自付30%,统筹基金支付70%。

  参保人员在异地发生的符合规定的医疗费用应由个人先垫付,治疗结束后,持相关材料到社会保险经办机构办理报销手续。

  参保人员发生医疗费用,因特殊原因不能在定点医疗机构持医疗保险卡结算的,应自出院(门诊结算)之日起6个月内,持相关材料到市社会保险经办机构办理报销手续,逾期不予受理。

  城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为上年度全区城镇单位在岗职工平均工资的6倍。参保人员缴费后,按以下规定享受城镇职工基本医疗保险统筹最高支付限额:

  (一)参保单位职工缴费后,其基本医疗保险统筹基金最高支付限额内待遇按年度计算。

  (二)灵活就业人员缴费后,其统筹基金最高支付限额按年度累积计算,医疗终结时按缴费月数结算,年末按实际结算。年度连续缴费满12个月的,每人按支付规定可全额享受最高支付限额;缴费不满6个月的,按30%享受;缴费满6个月不满12个月的,按70%享受。

  下列范围发生的医疗费用,城镇职工基本医疗保险统筹基金不予支付:

  (一)在非定点医疗机构发生的(因急危重症在非定点医疗机构急诊住院的除外);

  (二)因交通肇事、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;

  (三)因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的;

  (四)因自杀、自残、酗酒、戒毒等原因进行治疗的;

  (五)未经批准在统筹地区外就医的;

  (六)在境外(含港、澳、台地区)就医的;

  (七)应当从工伤保险基金中支付的;

  (八)应当由公共卫生负担的;

  (九)国家、自治区有关文件规定不予支付的其他项目及费用。

编辑:梁丽玲


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