广西出台医保定点医疗机构管理暂行办法 7月起施行

  虚报医疗费等行为将终止定点服务协议;参保人员可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药……昨日,记者从自治区人社厅获悉,《广西基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(以下简称《办法》)近日已出台,其进一步规范和明确定点医疗机构的准入和退出机制,并将于7月1日起施行。

  定点医院需向参保人提供处方

  目前,广西公立医疗机构和大多数私营医疗机构都已成为医保定点医疗机构。《办法》规定不论公立私立,准入条件相同。

  针对一些参保人员想拿处方去药店买药的情况,《办法》要求定点医疗机构有义务向就医的参保人员提供处方,参保人员可自主决定在定点医疗机构购药或持处方到定点零售药店购药。

  《办法》同时要求,参保人员需做特殊检查、特殊治疗的,单价200元以上(含200元)、800元以下的医疗服务项目,到定点医疗机构医保办(科)审批;单价800元以上(含800元)的医疗服务项目,先由定点医疗机构医保办(科)审核,再报社会保险经办机构同意。定点医疗机构在治疗中,应分清主辅诊疗项目,辅助治疗项目的费用不得高于主要治疗项目的费用,并将其纳入服务协议严格管理。

  用自费或高价药要经参保人同意

  《办法》要求,定点医疗机构要严格执行《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的管理规定,做到“因病施治,合理检查,合理用药,合理治疗、依法收费”。二、三级定点医疗机构基本医疗保险药品目录内西药备药率应达到80%以上、中成药备药率应达到50%以上,确保满足参保人员就医购药的需求。

  为避免医疗费用的不合理增长,《办法》还规定要“控制乙、丙类医药费在总费用中的使用比例,原则上三、二、一级定点医疗机构甲类医药费使用比例应分别达到60%、75%、85%以上”。“使用自费药品、自费项目、高值医用材料、高价乙类药品、特殊检查特殊治疗项目,经治医生应当书面告知参保人员并经参保人员或近亲属签字同意后方可使用。否则参保人员可拒付相关费用。”

  虚报费用等将终止定点服务

  在一个自然年度内,定点医疗机构存在违规或不合理医疗费占比超过10%;由非医保医师为参保人员开具处方等使用医保基金结算;分解住院、挂床住院;拒绝、推诿病人住院;年度考核不合格等情形之一的,将停止医疗保险服务协议1~6个月进行整改。记者了解到,去年由于存在违规套取医保基金等问题,南宁市3家医疗机构被终止服务协议。

  若出现年内停止医疗保险服务协议2次及以上;冒名住院、伪造医学文书、虚报医疗费用、转嫁收费等手段骗取医疗保险基金;被卫计部门注销或吊销诊疗科目、医疗机构执业许可证;使用假冒、伪劣药品,或者擅自生产、使用未经批准制剂的;连续2年年度考核不合格等情形之一的,将终止定点服务协议并向社会公布,2年内不得再申请定点医疗机构服务协议。 (记者 史小辉)

(作者:史小辉)

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