南宁市医疗保障局成立一周年工作纪实

新机构 新使命 新作为 奋力开创全市医疗保障事业发展新局面

——南宁市医疗保障局成立一周年工作纪实

2019年3月14日,南宁市医疗保障局正式挂牌成立。一年来,在市委、市政府的坚强领导下,市医保局坚持以人民为中心的发展思想和“千方百计保基本、始终做到可持续、回应社会解民忧、敢于担当推改革”的基本思路,全面落实强首府战略,强化担当、主动作为、创新进取,进一步健全完善更公平、更加可持续的医疗保障制度体系,翻开了新时代我市医疗保障事业新篇章,为增强人民群众健康获得感、幸福感和安全感贡献了力量。

狠抓落实医保精准扶贫,贫困群众看病就医有保障

随着时代的发展,人民群众对医疗保障水平的要求越来越高,市医保局主动适应新形势新要求,增强责任意识,强化发展担当,通过全力落实医保政策、推动医保精准扶贫等工作,让改革发展稳定的各项任务落下去,让惠及百姓的各项工作实起来。

持续推进建档立卡贫困人口参保覆盖面。2019年截至12月31日,南宁市符合条件的建档立卡贫困人口参加2019年度城乡居民基本医疗保险611707人(含2014、2015年退出户,2016年脱贫年脱贫户),参保率100%。

严格落实城乡居民医保扶贫待遇保障。2019年截至12月31日,我市农村建档立卡贫困人口(含未脱贫贫困人口,两年继续扶持期内脱贫人口、不在两年继续扶持期的脱贫人口)就医(包括普通门诊、门诊特殊慢性病、住院)一站式直接结算88.32万人次,涉及医疗费用91,160.70万元,基本医疗保险统筹基金支付62,914.48万元,大病保险支付7,745.98万元,二次报销4,378.69万元,医疗救助支付2,148.66万元。同时,完成了农村建档立卡贫困人口门诊特殊慢性病医疗费用实际报销比例达到80%,住院医疗费用实际报销比例达到90%的要求。

在全区率先实现建档立卡贫困人口医疗费用健康扶贫“五项保障”“一站式”即时结算。2019年7月6日起,南宁市建档立卡贫困人员可在定点医疗机构实现“基本医保+大病保险+基本医保二次报销+医疗救助+兜底保障”五项健康扶贫待遇保障“一站式”直接结算,一张发票体现基本医保、医疗救助、财政兜底保障待遇。参保群众彻底告别过去为报销保障待遇“垫资”“跑腿”“等待”等困境,实现了从“少跑腿”到“不跑腿”的转变。

优化基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇资格认定流程。2019年,市医保局积极推进基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇资格网上评审工作,简化门诊特殊慢性病待遇资格申报、认定、审核工作流程,在基层医疗机构(即乡镇卫生院)实现直接备案制卡功能。同时,基本医疗保险门诊特殊慢性病门诊医疗服务点由1家扩大至3家,参保人员可通过爱南宁App办理或到拟扩诊定点医疗机构的医保科办理扩诊业务。截至2019年12月31日,全市建档立卡贫困人口已获门诊特殊慢性病待遇资格人员81599人,较2018年底建档立卡贫困人口获得门诊特殊慢性病待遇资格人员18449人,新增63150人。

深化医疗保障重点改革,助推医改重点工作有突破

医改是维护人民群众健康福祉的重大民生工程。市医保局紧密围绕各项医疗保障重点改革任务,完善制度,创新管理,形成协同推进医改的良好格局。

深化医保支付方式改革

一是推动上林县医共体支付方式改革。市医保局与上林县共同草拟了《上林县医疗服务共同体医保支付方式改革实施方案(试行)》。该方案经市政府审定后由上林县委、县政府于2019年10月31日印发并于2020年1月1日起施行。此项改革将从制度上引导定点医疗机构规范自身行为和控制成本,提高医保基金使用效率和医疗服务质量,保障参保人员基本医保权益。

二是推进日间手术按病种付费试点工作。为贯彻落实国家、自治区有关进一步推动构建分级诊疗制度的工作要求,推进我市日间手术模式发展,市医保局制订了《南宁市医疗保障局关于印发日间手术按病种付费试点工作方案的通知》。目前已与试点医院确定临床路径明确、管理规范、质量可靠、费用稳定的14种日间手术付费试点病种,完成价格谈判,进入协议签订阶段,为进一步在全市定点医疗机构开展日间手术按病种付费试点工作打下了良好基础。

三是探索开展我市疾病诊断相关分组(DRG)付费方式改革。按照“一年打基础,两年推重点,三年全覆盖”的工作思路,2019年市医保局积极配合自治区医保部门开展确定DRG分组和分值材料收集梳理、相关业务培训等前期准备工作,力争2020年实现我市三级定点医疗机构DRG付费,以DRG付费为抓手强化对医院规范化诊疗的管理,建立起一套有效的费用制约机制,激发医疗机构自主控费的积极性。

放宽定点医药机构准入门槛

为深入推进“放管服”改革,优化营商环境,2019年12月11日,市医保局印发了《南宁市医疗保障局关于医药机构申报南宁市基本医疗保险定点协议管理有关事项的通知》(南医保规〔2019〕2号),对医药机构准入条件、申请材料、办理程序及受理部门进行了调整,通过改革“两定”机构准入办法,优化办理程序环节,强化事后监督检查等方式,进一步完善我市基本医疗保险定点医药机构准入退出机制。

强化打击欺诈骗保行为,保障医保基金安全可持续

打击欺诈骗保被确定为2019年全国医疗保障工作任务之首,是医保基金监管工作的重要内容。市医保局多措并举,试点先行,用“重拳”和“硬招”管好全市医保基金,织牢织密医保基金“安全网”,守好管好人民群众“救命钱”。

全市开展打击欺诈骗保成效显著。2019年4月—10月,市医保局组织开展2019年打击欺诈骗保专项治理行动,对全市(含县、区、开发区)2036家定点医药机构(其中定点医疗机构388家,定点零售药店1648家)进行了全覆盖现场检查,对违规违约的190家定点医疗机构,共拒付违规、违约金额2043.79万元,暂停协议10家、解除协议4家;对违规违约的70家定点零售药店,解除协议3家、暂停服务协议29家、扣减服务质量保证金26.64万元,并公开曝光6起欺诈骗保典型案例,对欺诈骗保形成有效震慑。在打击欺诈骗保“百日攻坚”行动中,定点医疗机构自查出来的违规金额达3089.2万元。在打击欺诈骗保专项治理行动中,为扩大影响,进一步动员社会力量积极主动参与,市医保局及时制定印发了《南宁市医疗保障局关于转发<广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则(试行)>的通知》(南医保规〔2019〕1号),对我市欺诈骗保举报奖励的决定、标准、审批、发放程序等实施的具体问题进行了明确。按此奖励办法,我市举报骗保案件个人首次获得奖励。

列入国家医保基金监管信用体系建设试点城市。2019年5月,我市顺利通过国家医保局遴选,成为全国17个医保基金监管信用体系建设试点城市之一。2020年市医保局将完成信用评价体系、信用管理制度制定、数据归集整合、信用管理系统研发等工作,计划年底试行。2021年医保基金信用体系建设取得显著进展,形成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准,推动我市医疗保障基金监管工作取得新突破。

有效推动医保“微改革”,打造“互联网+医保”模式

持续优化医保智能监控平台系统。一年来,继续优化“智慧医保”监控平台,充分挖掘医保大数据分析,实现对医疗费用事前、事中和事后的全方位监管,打击欺诈骗保行为,规范我市医保医疗服务管理,防范医保基金“跑冒滴漏”。2019年1月至12月,事后审核系统共完成全市1700.07万人次114.97亿元医疗费用的审核,筛查出疑点病例62.75万例。经审核,辅助提示医院整改涉及医疗费用674.44万元,查实拒付违规医疗费用424.73万元。

推动电子社保卡实现虚拟卡服务升级。数据跑路多了,群众办事更简单了,2019年1月,在全市1300多家定点零售药店启用电子社保卡“扫码购药结算”,参保人员可通过“智慧人社”APP、“爱南宁”APP及“支付宝”APP渠道注册申领“电子社保卡”,实现在全市定点零售药店范围内推广使用电子社保卡“扫码购药”。2019年3月,我市230家定点医疗机构实现医保结算“扫码就医”。此外,在全市选择6家定点零售药店,在全区率先启动医保定点零售药店“网上购药”服务试点工作。

优化异地就医备案流程。我市持续推进简化备案手续、精简备案材料、拓宽备案渠道,依托线上办理平台,提高了异地就医备案办理效率。2019年1至12月,我市参保人在广西区内异地定点医疗机构就医直接结算95326人次,医疗总费用1.29亿元,跨省异地直接结算住院医疗费用2419人次,医疗总费用6140.92万元。

全力落实特殊医保政策,筑牢疫情防控“医保网”

自新冠肺炎疫情发生以来,市医保局快速行动,切实落实特殊时期医保政策、加快医保基金预付、优化医保经办服务等多项医疗保障工作,筑牢人民生命安全医疗保障“防护网”。

确保政策执行到位,让看病就医更安心

一是迅速落实临时医保政策保障。2020年1月23日全面落实国家医保局“两个确保”要求(确保患者不因费用问题得不到及时救治,确保定点医疗机构不因医保总额预算管理规定影响救治)做好救治保障,对临时纳入医保基金支付范围的药品及诊疗项目全部维护进入市医保中心目录库,并在第一时间向全市定点医疗机构对应部门发布通知,确保定点医疗机构在救治新冠肺炎患者时,方案内的药品和诊疗项目按医保结算。1月27日以来,市医保局先后对主要承担救治工作的南宁市第四人民医院、南宁市第一人民医院、南宁市第二人民医院、南宁市第二人民医院五象医院和邕宁区人民医院等5家市本级定点医疗机构拨付专项预付基金1500万元,并向所辖县区医保经办机构拨付专项预付基金备用金900万元,为我市新冠肺炎防疫救治保障工作打下坚实基础。

此外,为确保新冠肺炎患者和疑似患者能够及时享受医保待遇,市医保局快速反应,特事特办,分别于2020年1月底和2月底协助开通了市第一人民医院青秀分院和“广西小汤山”自治区人民医院邕武医院的医保结算系统,有力保证了定点收治医院集中精力做好救治工作。

二是落实延长缴费期待遇保障不变。2020年2月2日在全市范围内落实对我市参加2020年度城乡居民医保的居民,缴费期延长至2020年3月31日,足额缴费后从2020年1月1日起享受当年基本医疗保险待遇。疫情防控期间,实施“长处方”报销政策,支持医疗机构根据患者实际情况,合理增加单次处方用药量,减少病人到医疗机构就诊配药次数;对高血压、糖尿病等慢性病患者,经诊治医院医生评估后,支持将处方用药量放宽至3个月,保障参保患者长时间用药需求。

三是确保在疫情期异地就医不受影响。明确我市参保人员确诊或疑似的新型冠状病毒感染肺炎患者广西区内异地就医备案类型为“异地急诊”,不受申请备案时间限制,不降低报销比例,执行参保地就医待遇标准;对于跨省异地就医的人员暂不联系参保地办理异地备案,异地就医人员住院医疗费用由就医医疗机构先记账后结算的方式,保证确诊和疑似新冠肺炎患者不因费用问题得不到及时救治;其它的急诊异地就医住院治疗的我市参保人员,当次住院急诊备案的有效期调整为出院结算前报备有效。

推出便民“四办”服务,让业务办理更贴心

为减少人员流动和人员聚集,防止交叉感染风险,全市医保经办机构在开展定点医疗机构端直接结算、刷脸结算的基础上,进一步优化经办服务流程,快速推出报销业务“邮寄办”、资格申请“定点办”、异地备案“网上办”和咨询业务“电话办”等“四办”“不见面”得力措施,使疫情期间的医保业务办理更便民更暖心。

落实缓缴降费政策,让复工复产更舒心

疫情防控期间,市医保局根据《南宁市人民政府关于印发南宁市应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情支持中小企业保经营稳发展若干措施的通知》要求,落实“对受疫情影响,面临暂时性生产经营困难,确实无力足额缴纳社会保险费的中小企业,经主管部门批准,可缓缴养老、医疗、失业、工伤、生育等五项社会保险费,缓缴期最长6个月,免收滞纳金。缓缴期满后,企业足额补缴缓缴的社会保险费,不影响参保人员享受各项社会保险待遇”的政策规定。截至目前,共有900多家中小企业申请缓缴社会保险费。下一步,市医保局还将协同我市人社、财政和税务等部门,研究制订“南宁市阶段性减征职工基本医疗保险费”相关政策,进一步给企业“减负松绑”,支持企业渡难关、谋发展。

只争朝夕,不负韶华。面对新时代、新挑战、新机遇,市医保局不忘初心,牢记使命,自觉推进医疗保障领域各项改革,充分释放机构改革的制度红利,加快完善覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系,以医疗保障高质量发展的优异成绩,向全市人民交出一份满意的答卷!

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