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【医保】南宁市城镇居民基本医疗保险办法

2013-12-31 16:16 来源:南宁新闻网
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  南宁市人民政府关于印发

  《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》的通知

  各县、区人民政府,市政府各部门,各管委会,市级各双管单位, 市直各事业、企业单位:

  现将《南宁市城镇居民基本医疗保险办法》印发给你们,请 认真贯彻执行。

  二〇一二年六月五日

  南宁市城镇居民基本医疗保险办法

  第一章 总 则

  第一条 为进一步完善多层次医疗保障体系,实现人人享有医疗保障目标,根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于 开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20 号)和《广西壮族自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保 险指导意见》(桂政发〔2007〕37 号)等有关规定,结合我市实际, 制定本办法。

  第二条 城镇居民基本医疗保险坚持低水平起步的原则,根据经济发展情况和各方面承受能力,合理确定筹资水平和保障标 准,重点保障城镇非从业居民的大病医疗需求,逐步提高保障水平;坚持属地管理的原则;坚持基本医疗保险费以个人缴费为主, 政府给予适当补助的原则;坚持基金以收定支,收支平衡,略有 结余的原则;坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度之间基本政 策、标准和管理措施等衔接的原则。

  第三条 南宁市城镇居民基本医疗保险实行市级统筹。市、县社会保险行政部门负责本行政区域内的城镇居民基本医疗保险工作。

  第二章 参保范围

  第四条 城镇居民基本医疗保险参保范围,为不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇居民。下列人员可以按规定 参加城镇居民基本医疗保险。

  (一)在本市范围内所有高等院校、中等职业技术学校、技 工学校、中小学校全日制就读的学生及托幼机构的在册儿童(以 下统称在校学生);

  (二)具有本市城镇户籍的居民:

  1.学龄前儿童及未满 18 周岁的其他非在校人员(以下统称未成年居民);

  2.男年满 60 周岁以上、女年满 55 周岁以上的人员及在我市社会保险经办机构领取基本养老金但未参加城镇职工基本医疗保 险的人员(以下统称成年居民);

  3.在法定劳动年龄内且无固定收入的人员或政府规定的其他人员(以下统称其他居民)。

  第三章 基金筹集和管理

  第五条 城镇居民基本医疗保险基金实行个人缴费和政府补助相结合的筹集方式,有条件的用人单位可以对职工家属参保缴 费给予补助。

  第六条 本市城镇居民基本医疗保险费按照以下标准筹集:

  (一)在校学生和未成年居民筹资标准为每人每年 270 元。 其中:政府给予补助每人每年 240 元,个人缴纳 30 元。

  (二)成年居民筹资标准为每人每年 360 元。其中:政府给 予补助每人每年 240 元,个人缴纳 120 元。

  (三)其他居民筹资标准为每人每年 360 元。由个人全额缴纳。

  (四)在上述(一)、(二)款补助基础上,对符合下列条件的特殊人员,政府对个人缴费部分再给予补助:

  1.在校学生和未成年居民:属于低保对象、低收入家庭和一、 二级残疾人员,政府全额代缴,个人无需缴费;属于二级以下残 疾人员,每人每年再给予补助 15 元。

  2.成年居民:属于低保对象、低收入家庭 60 岁以上的老年 人和一、二级残疾人员,政府全额代缴,个人无需缴费;属于二 级以下残疾人员,每人每年再给予补助 60 元。

  3.其他居民:属于低保对象和一、二级残疾人员,政府全额 代缴,个人无需缴费;属于法定劳动年龄段的二级以下残疾人员, 每人每年按筹资标准的 50%给予补助。

  第七条 城镇居民基本医疗保险筹资标准、政府补助标准需 要调整时,由市社会保险行政部门会同财政部门提出意见,报市 人民政府批准后执行。

  第八条 城镇居民基本医疗保险政府补助资金由各级财政部门列入年度预算。

  第九条 城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理,单独列账。市社会保险经办机构须按照社会保险 基金管理的有关规定,建立健全财务制度,加强基本医疗保险基金的收支管理,确保基金安全。

  第四章 参保登记和缴费 第十条 城镇居民参保须提供以下材料。

  (一)在校学生:本人学籍证明、1 寸彩色证件照片 1 张、身份证或户口簿。

  (二)未成年居民、成年居民和其他居民:本人户口簿及身 份证、1 寸彩色证件照片 1 张。

  (三)享受特殊人员补助标准的还需提供相关证明材料。

  (四)在异地退休领取基本养老金而户籍迁入本市的退休人 员需提供基本养老金发放地社会保险经办机构开具的未参加当地 基本医疗保险的证明。

  第十一条 城镇居民参保登记方式。

  (一)在校学生以学校、托幼机构为参保单位,由学校、托 幼机构在规定时间内为学生办理整体参保缴费手续,统一做好学 生的参保登记和参保信息汇总工作。

  (二)未成年居民、成年居民和其他居民持相关材料到居住地所在社区居民委员会申报参保。社区居民委员会负责本社区居民申报材料的初审,并以社区为参保单位,到社会保险经办机构 办理居民参保手续,做好缴费通知单和社会保险基金专用收款收 据的发放工作。

  第十二条 城镇居民参保缴费方式。城镇居民基本医疗保险 费按年度一次性缴纳,所缴保险费不予退还。在校学生由学校、 托幼机构代收代缴医保费。以社区为单位参保的所有居民持缴费 通知单到指定银行缴费。

  第十三条 城镇居民参保缴费时间和医疗保险年度。

  (一)在校学生于每年 9 月 1 日至 12 月 25 日缴纳本年度基 本医疗保险费,医保年度为缴费当年的 9 月 1 日至次年的 8 月 31 日;

  (二)未成年居民、成年居民和其他居民于每年 9 月 1 日至 12 月 25 日缴纳下一年度基本医疗保险费,医保年度为缴费次年的1 月 1 日至 12 月 31 日。

  第十四条 参保居民发生死亡、转学和户籍迁移等状况时, 社区居民委员会(学校)要在当月向社会保险经办机构办理相关 异动手续。

  第十五条 城镇居民在办理参保登记时按规定申请办理基本 医疗保险卡,基本医疗保险卡发生遗失、损坏等情况的,应持相 关材料及时到指定地点办理挂失、补办手续。

  第五章 统筹基金和门诊账户

  第十六条 建立城镇居民基本医疗保险的统筹基金和门诊账户。

  第十七条 城镇居民门诊账户, 成年居民和其他居民按每人每年 20 元标准划入,在校学生和未成年居民按每人每年 15 元标准划入。用于支付在定点医疗机构发生的,符合南宁市城镇基本 医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围与支付标准(以 下简称“三基目录”)的门诊医疗费用。门诊账户归个人使用,可 以结转和继承,如无继承人,转入统筹基金。实行门诊统筹的居 民不建立门诊账户。

  第十八条 城镇居民基本医疗保险统筹基金,主要用于支付 在定点医疗机构发生的,符合“三基目录”的住院、门诊大病、学 生意外伤害、体内置入材料、生育及产前检查等医疗费用。统筹 基金最高支付限额为上年度南宁市城镇居民人均可支配收入的 6 倍。超出统筹基金最高支付限额以上的医疗费用,统筹基金不予 支付。

  第六章 医疗待遇和费用结算

  第十九条 城镇居民基本医疗保险待遇包括住院、门诊大病、 普通门诊、学生意外伤害、急诊留观、住院生育及产前检查等待遇。门诊大病和普通门诊统筹管理办法另行制定。

  第二十条 城镇居民参保后待遇支付期。

  (一)参保居民在规定缴费时间缴纳新医保年度基本医疗保 险费的,在校学生待遇支付期从缴费当年的 9 月 1 日起至次年的 8 月 31 日;未成年居民、成年居民和其他居民待遇支付期为缴费后 次年 1 月 1 日至 12 月 31 日。

  (二)未成年居民、成年居民和其他居民新参保并缴纳当年 基本医疗保险费的,待遇支付期为缴费次月至当年医保年度末。

  (三)已参加城镇居民基本医疗保险的居民,未在规定时间 缴纳基本医疗保险费的,待遇支付期为补缴次月至当年医保年度 末。中断缴费 1 年以上续保的,在缴纳当年基本医疗保险费后, 实行 3 个月的统筹基金支付待遇等待期,等待期满方可享受城镇 居民基本医疗保险统筹基金支付待遇。

  (四)新生儿在出生后 3 个月内参保缴费的,从出生时开始 享受本办法规定的医疗保险待遇。

  第二十一条 城镇居民参保后就诊及转诊程序。

  (一)统筹地区内就诊及转诊:

  1.在校学生须持基本医疗保险卡或社会保险基金专用收款收 据及身份证或户口本到定点医疗机构就医,方可使用医疗保险基 金进行结算。

  2.未成年居民、成年居民和其他居民,实行以定点社区卫生 服务机构为主的首诊制和双向转诊制。就医时应持基本医疗保险卡到指定的定点医疗机构就医,需市内转诊住院或诊治门诊大病的,由首诊医疗机构负责转诊,因突发急病在本市非本人的首诊 定点医疗机构住院的,要补办转院手续,否则住院医疗费统筹基 金不予支付。转上级医院门诊就医的,门诊帐户不能使用。

  3.门诊大病患者需持基本医疗保险门诊大病治疗卡就医,方 能按门诊大病待遇结算医疗费用。门诊大病治疗卡在指定的定点 医疗机构办理。

  (二)统筹地区外就诊及转诊:

  1.参保人员转统筹地区外就诊的,需按程序到指定的定点医 疗机构、社会保险经办机构和社会保险行政部门办理相关转诊手 续。

  2.参保人员在统筹地区外居住、工作 3 个月以上(含 3 个月) 的,需先到市社会保险经办机构办理异地居住报备手续。

  3.参保人员探亲、出差、学习等事由在统筹地区外 3 个月内 因突发急病的,需在当地定点医疗机构就医,应报统筹地区社会 保险经办机构备案。

  第二十二条 参保居民在定点医疗机构发生的住院、门诊大 病和门诊医疗费用,属于个人支付的,由本人直接与定点医疗机 构结算。属于医保统筹基金支付的,由社会保险经办机构与定点 医疗机构结算。因意外伤害、住院生育及产前检查在定点医疗机 构发生的医疗费用和在统筹地区外定点医疗机构就医发生的符合 相关规定的医疗费用,持相关材料到社会保险经办机构报销。需到社会保险经办机构报销医疗费用的,应自出院(门诊结算)之日起 6 个月内办理,逾期不予受理。

  (一)门诊医疗费用结算。

  参保居民在定点医疗机构门诊就医所发生的医疗费用,用门诊账户结算,门诊账户使用完后,由个人现金支付。实行门诊统筹的居民按相关规定结算。

  (二)门诊大病医疗费用结算。

  门诊大病医疗费用实行单病种限额支付。在一个医保年度内,参保人员每次就诊所发生的符合门诊大病用药和诊疗项目范围的 医疗费用,由个人自付 30%,统筹基金支付 70%。统筹基金支付 单病种累计超过该病种限额支付标准以上部分和年度内超统筹基 金最高支付限额的医疗费用,统筹基金不再支付。 门诊大病病种和统筹基金限额支付标准如下:

 

  门诊大病病种范围、支付方式和支付标准,可根据实施情况的变化,由市社会保险行政部门进行适时调整。

  (三)住院医疗费结算(包括急诊留观)。

  1.起付标准:住院设立起付标准。参保居民每次在定点医疗 机构住院治疗,由个人按医疗机构的等级自付起付标准。成年居 民和其他居民年度内第一次住院起付标准为:社区卫生服务机构

  100 元,一级医疗机构 150 元,二级医疗机构 300 元,三级医疗机 构 500 元;第二次及以上住院的,社区卫生服务机构 50 元,一级 医疗机构 100 元,二级医疗机构 150 元,三级医疗机构300 元。在校学生和未成年居民住院,不分医疗机构等级,每次住院起付 标准为 100 元。

  2.起付标准以上部分:按统筹基金支付比例结算。即:在社区卫生服务机构住院的(下同)统筹基金支付 85%,一级定点医疗机构支付 80%,二级定点医疗机构支付 70%,三级定点医疗机构支付45%。

  3.经批准使用的体内置入材料,统筹基金支付标准为:进口 材料支付 30%,国产材料支付 40%。

  4.经批准使用的单项 5000 元及以上的诊疗项目所发生的费 用,基本医疗保险统筹基金按 30%比例支付。

  5.统筹基金支付床位费最高标准为 20 元/床?日。床位费实 际发生额低于以上标准的,按实际发生额结算。

  6.统筹地区外住院及统筹地区内因急诊在非定点医疗机构住 院治疗的医疗费用,个人自付比例提高 5 个百分点。

  7.参保人员在定点医疗机构每办理一次入院和出院手续的住 院治疗,计算住院次数为 1 次。其中:

  (1)参保人员在急诊观察室治疗后直接住院治疗的,其 1 次 住院从住入观察室之日起计算;

  (2)参保人员根据病情需要长期连续住院的,每 3 个月计算 一次住院次数,不足 3 个月的按 1 次住院次数计算。

  (3)当次住院跨医保年度的,其个人自付比例的计算年度, 按出院年度发生的住院费用处理。

  (四)学生意外伤害医疗费用结算。

    因意外伤害发生的医疗费用年度内在 100 元(不含 100 元)以上 5000 元(含 5000 元)以下部分,由统筹基金支付 80%。

  (五)住院生育及产前检查医疗费用结算。

  住院生育及产前检查医疗费用实行按限额支付。发生的医疗 费用在限额以内的,统筹基金按实际费用支付;超出限额的,按 照限额标准支付。限额支付标准为:妊娠单胎满 28 周及以上顺产 的或无难产指征的剖宫产一次性报销 600 元。难产、剖宫产(符 合难产指征的)、多胞胎生育的一次性报销 800 元。

  第二十三条 下列范围发生的医疗费用,城镇居民基本医疗 保险统筹基金不予支付:

  (一)在非定点医疗机构就诊的;

  (二)因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的;

  (三)因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成伤害的;

  (四)因自杀、自残、酗酒、戒毒等原因进行治疗的;

  (五)未经批准转院或在统筹地区外就医的;

  (六)在境外和港、澳、台地区就医的;

  (七)应当从工伤保险基金中支付的;

  (八)应当由公共卫生负担的;

  (九)国家、自治区有关文件规定不予支付的其他项目及费用。

  第七章 医疗保险服务管理

  第二十四条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零 售药店实行定点资格管理。市社会保险行政部门负责医疗机构、零售药店的定点资格审定和管理工作,并按规定向社会公布定点医疗机构、定点零售药店名单,接受社会监督。

  第二十五条 社会保险经办机构根据管理服务的需要与定点 服务机构签订服务协议,明确双方责任、权利和义务,认真履行 协议,违反协议规定的,应依法承担违约责任。

  第二十六条 城镇居民基本医疗保险定点医疗机构实行社区 首诊制和双向转诊的医疗管理制度。定点社区卫生服务机构应为 参保居民设立健康档案和提供就医服务,参保人员因病情需要转 诊住院或治疗门诊大病的,定点社区卫生服务机构应给予办理转 诊手续,在上级定点医疗机构治疗恢复、病情相对稳定后,仍需 继续治疗的,应转回定点社区卫生服务机构继续治疗。首诊和双 向转诊制办法由社会保险行政部门和卫生部门共同制定。

  第二十七条 市社会保险行政部门根据城镇居民基本医疗保 险基金“以收定支,收支平衡”的原则,规范社会保险经办机构与 定点服务机构的结算关系,制定包括结算方式和标准、结算范围 和程序、审核办法和管理措施等内容的费用结算办法。

  第二十八条 对在城镇居民基本医疗保险工作中做出突出贡 献的定点医疗机构和个人,以适当的方式给予表彰奖励。

  第八章 医疗保险组织管理

  第二十九条 开展城镇居民基本医疗保险工作,要加强部门协调配合。

  (一)社会保险行政部门负责开展城镇居民医疗保险工作相 关的调查统计测算工作,制定实施方案、配套文件、发展规划及 组织实施工作。组织驻邕及市属高等院校和技工学校在校学生参 加城镇居民基本医疗保险,管理、监督、检查经办机构对统筹基 金的收支。市、县社会保险经办机构具体承办统筹地的城镇居民 基本医疗保险业务。

  (二)财政部门负责制定城镇居民基本医疗保险的补助标准、经办人员经费、相应配套项目经费的筹措方案。按有关规定对居 民医疗保险统筹基金进行管理监督。按工作进度要求落实财政补 助资金和经办人员经费、配套项目资金的安排、拨付。

  (三)卫生部门负责加强医疗服务监管,规范医疗服务行为。重点加大社区卫生服务机构的建设力度,逐步提高社区卫生服务 机构、医护人员的素质及改善硬件设施条件,提高诊疗质量,为参保人员提供质优价廉的服务。

  (四)审计部门定期对城镇居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计监督。

  (五)发展改革部门负责将城镇居民基本医疗保险制度建设纳入国民经济和社会发展规划。根据发展需要安排城镇居民基本 医疗保险基本建设专项经费。

  (六)物价部门要健全完善医疗服务收费标准和药品价格管理办法。

  (七)食品药品监督管理部门要加强对定点医疗机构的药品监督工作。

  (八)教育部门负责组织中小学(包括职业高中、中专)等全日制学校在校生参加城镇居民基本医疗保险。

  (九)公安部门负责对本市居民身份认定的相关工作。

  (十)民政部门负责做好城镇低保对象、低收入家庭等困难 居民的认定工作,协助各县区人民政府和学校提供相关资料,同 时做好城镇特困群体医疗救助工作。

  (十一)各县(城区)人民政府负责辖区内定点卫生机构的 规划,动员组织辖区居民参加居民医疗保险,做好政策的宣传工作。

  (十二)市(县)残疾人联合会负责残疾人残疾等级的认定,并提供相关认证材料。

  第三十条 社会保险经办机构开展城镇居民基本医疗保险工 作所需经费列入同级财政预算。

  第九章 附 则

  第三十一条 本办法中城镇居民基本医疗保险规范性词语解释。

  (一)市级统筹是指 2010 年 11 月 1 日起,南宁市含武鸣县、横县、宾阳县、上林县、隆安县、马山县实行统一的基本医疗保险政策,统一的待遇标准,统一的基金管理,统一的业务规程和 信息管理系统。

  (二)门诊账户是指根据基本医疗保险政策为参保人员建立 的,用于储存按基本医疗保险规定划入的门诊医疗资金和记录医 疗消费情况的专用账户。

  (三)统筹基金是指统筹地区所有参保居民缴纳的基本医疗 保险费和政府补助资金中,扣除划入门诊账户和门诊统筹基金后 的其余部分。

  (四)统筹基金起付标准(简称起付标准),是指在统筹基金 支付范围内,统筹基金开始支付参保人医疗费用前,参保人员按 规定需先自付的医疗费用数额。不同医院等级、不同人员类别, 起付标准不同。统筹基金起付标准需要调整时,由市社会保险行 政部门会同市财政部门提出意见,报市人民政府批准后执行。

  (五)统筹基金最高支付限额是指一个医疗保险年度内由统 筹基金所能支付的医疗费用上限。最高支付限额为上年度南宁市 城镇居民人均可支配收入的六倍。超出统筹基金最高支付限额以 上的医疗费用,统筹基金不予支付。统筹基金最高支付限额需要 调整时,由市社会保险行政部门会同市财政部门提出意见,报市 人民政府批准后执行。

  (六)门诊大病是指短期治疗不能痊愈、需长期或终生在门诊治疗、费用较高、统筹基金给予补助的疾病。

  (七)学生意外伤害是指在校学生在本辖区校园内或学校组织的活动过程及上下学途中发生的意外伤害事故。

  (八)急诊留观是指因病情需要,在定点医疗机构(二、三 级医院)急诊观察室留院观察进行的医疗。急诊留观范围包括: 急性严重外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤、中毒、淹 溺、触电、急性胸痛、急性腹痛、突发高热、急性出血,吐血、 咯血、有内出血征象、腹泻、黄疸、严重脱水、休克、呼吸困难、 眩晕、有抽搐症状或意识障碍者,耳鼻道、咽部、眼内、气管、 支气管及食道中有异物者,眼睛急性疼痛、红肿或突发视力障碍, 呼吸困难者,急性尿闭、急性过敏性疾病、烈性传染病可疑者, 发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者,以及其他主治医师以 上认为危及生命应予急诊抢救者。

  (九)生育及产前检查待遇是指参加城镇居民基本医疗保险,分娩时已连续足额缴费 2 年及以上的女性居民,在其医疗保险待 遇支付有效期内发生的,符合国家计划生育政策的生育及产前检 查医疗费用的报销。

  第三十二条 发生传染病流行、自然灾害和突发性事件等因素而造成的在参保人员中发生大范围急、危、重伤病人抢救的医 疗费用和城镇居民基本医疗保险基金收不抵支时,由市人民政府 统筹解决。

  第三十三条 市社会保险行政部门根据本办法的规定,结合本地实际制定实施细则,报市政府备案。其基本原则、覆盖范围、 缴费标准、待遇水平、基金管理等制度应与本办法基本一致。

  第三十四条 本办法自印发之日起实施。

编辑:汤洁葵

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